中医学的整体思维

动之徐生

天道子


古时候，人们对自然界的认识具有直观的、综合的特点，习惯于将自然界（天）和人视作一个浑然整体，宏观地从总体上把握事物本质，综合地从其全部驾驭它们的整体联系和某些共同规律。中国传统哲学，不论儒家、道家、名家、阴阳家或其他各家，都强调整体思维。整体是一个近代的名词，在古代称之为“一体”或“统体”。中国古代宇宙观认为：“四方上下谓之宇，往古来今谓之宙”（《尸子》），天地（无限的空间）是个统一体，古今（无限的时间）是个统一体，宇宙（无限的时空）是个统一体，人与宇宙万物是个统一体，人本身也是个统一体。统一体包含许多部分，各部分之间有密切的联系，因而构成一个整体，要想了解各部分，必须了解整体，从整体的视角去把握部分的实质。
整体思维在中国传统思维中占据重要的地位，“天人合一”是这种整体思维的根本特点。所谓天人合一，我们的理解是指天道与人道、自然与人为相通贯一、相类统一。在传统思维中，儒、道等各家都主张“天人合一”。道家倾向于把人自然化，儒家倾向于把自然人化，但他们都认为，人和自然界是一气相贯、一理相通的。先秦老子的“四大”，《易传》的“三才之道”，是这种整体思维的早期成熟表现。中国传统哲学的这一思维倾向，直接孕育了中医学的整体性思维方式。当然，在长期的医学实践中，中医学又丰富了传统哲学的整体性思维，将其具体化、实用化。
中医学整体思维是中国哲学整体思维在医学领域的具体应用与体现。中医学运用整体思维的方法建立了藏象、经络等生理学模式，阴阳失调、邪正盛衰等病理学模式，六经辨证、八纲辨证等诊断学模式，调和阴阳、补偏救弊等治疗学模式。中医学采用“人与天地相参”的整体思维方法，将天文、地理、物候、音律、矿产、植物、动物、社会等人体外界因素依据阴阳五行规律，统统找到与人体相应处，形成一个以人体为中心涵括宇宙万物的太极巨系统。在这个太极巨系统中，宏观与微观统一在一起，宇宙和人统一在一起。从这个意义上说，中医学不仅是一门以太极象数模式为基础的整体动态医学，而且也是一门统括天地人的宏观宇宙学。几千年来，中医学在临床实践与基础理论交融不分的发展中，始终坚持和贯彻整体观，没有走把整体进行分解、还原的道路。整体思维是中医思维方法最本质、最基础的内容。
中医学整体思维具体体现在以下方面：
一、人与自然的统一
《黄帝内经》从四时五脏与阴阳五行相应的角度探讨了人与自然环境的统一性，论述了人的生命现象与时令气候、昼夜晨昏、地土方宜等自然现象密切相关的整体规律。人生活于自然环境之中，当自然环境发生变化时，人体也会发生与之相应的变化。
第一，中医学根据五行学说，把一年分为春、夏、长夏、秋、冬五季，认为春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒是一年中季节气候变化的一般规律。在季节气候的规律性变化影响下，生物表现出春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的生理性适应过程。人也不例外，其脏腑功能旺衰、气血运行涨落、津液代谢快慢等，都会受到季节气候变化的影响。
在一年五时中，五脏按照相对应时令的不同而有脏气盛衰、气机强弱的变化，如《素问·平人气象论》说：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病……夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病……长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病……冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病……”即随着春、夏、长夏、秋、冬的季节更替，五脏肝、心、脾、肺、肾更相主治。
经脉气血的输注运行也因时令节气不同而有盛衰涨落的区别，从而形成与季节阴阳旺衰消长、升降散敛同步的年周期变化，如《灵枢·五乱》所说：“经脉十二者，以应十二月，……分为四时。四时者，春秋冬夏其气各异。”人体津液代谢受季节气候变化的影响，则如《灵枢·五癃津液别》所说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出；……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气。”
第二，早在《黄帝内经》时代，中医学已经认识到人体受自然界昼夜晨昏的影响，而有昼夜阴阳消长节律、昼夜五脏主时节律、昼夜气机升降浮沉节律、昼夜营卫运行节律、昼夜气血流注涨落节律等多种变化规律。如《灵枢·营卫生会》云：“夜半为阴隆，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳隆，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。……平旦阴尽而阳受气。如是无已，与天地同纪。”说明人体阴阳之气的消长贯注与昼夜交替具有同步节律。《素问·生气通天论》则论述了阳气在昼日的变动节律，说明人体阳气随昼日太阳的视运动而呈现出生、隆、虚的变动节律，也揭示了人体生命活力在昼日中有强弱的不同变化。《灵枢·顺气一日分为四时》指出机体各种机能活动的综合反映，也有着明显的昼夜节律变化，并由此导致疾病表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的节律变化。中医学将这种人体生命活动受时间因素影响的思想，贯穿于对疾病的诊治之中，提出了因时制宜的治疗原则。
第三，中医学还十分重视地区方域对人体的影响，在不同的地理环境，如高原与沿海、寒冷地区与湿热地区，人的生理现象也是有差异的。如江南地区地势低平，多湿热，故人体腠理多疏松，体格偏瘦俏；西北地区地势高而多山，多燥寒，故人体腠理多致密，体格偏粗壮。生活在已经习惯了的环境中，一旦易地而居，初期许多人都会感到不太适应，但经过一定的时间，大多数人是能够逐渐适应的。因此，中医在诊治病人时，充分考虑到不同的地域中，由于水土饮食而形成的不同体质或对体质产生的影响，并给予不同的治疗。
中医学在强调人与天地相应，受外界环境制约的同时，还认识到人类也能主动地适应环境，并在一定程度上改造环境，从而减少疾病，提高健康水平。《素问·四气调神大论》说：“夫四时阴阳者，万物之根本也。……逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”并提出应该自觉适应四时气候的变化规律而养生的方法。《素问·移精变气论》提出“动作以避寒，阴居以避暑”的养生之道。宋代周守忠《养生类纂》指出：“积水沉之可生病。沟渠通浚，屋宇清洁无秽气，不生瘟疫病。”强调了打扫环境卫生对健康的积极作用。
二、人与社会的统一
人生活在社会之中，社会环境的变化和不同，也会造成人体身心机能上的某些变化和差异。中医学注意到，人是社会的人，社会环境的优劣或剧烈变化等因素同样会影响人体的机能活动，关系到人的健康与疾病。就社会经济和政治地位而言，明·李中梓在《医宗必读》中指出：
大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力；富贵者膏粱自奉，贫贱者藜藿苟充；富贵者曲房广厦，贫贱者陋巷茅茨。劳心则中虚而筋柔骨脆，劳力则中实而骨劲筋强；膏粱自奉者脏腑恒娇，藜藿苟充者脏腑恒固；曲房广厦者玄府疏而六淫易客，茅茨陋巷者腠理密而外邪难千。故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻邪。
强调了因社会地位、经济状况的不同，造成人身心机能上的众多差异，临床治疗要充分考虑这些因素。
随着社会的进步，食品、衣着日益丰盛，交通便利，居住条件舒适，更加有利于健康；网络、媒体等信息渠道对防病、治病知识的日益普及，卫生保健机构、法律、设施日趋完善，因此，人类的寿命随着社会的进步而越来越延长。但是，社会发展也给人类带来一些不利于健康的因素。伴随人口的急速增长，工业的高度发展，环境污染越来越严重，水、木材、矿产、石油等原材料的加速使用，资源问题日见危机。另外，社会的治与乱，也会对人体造成重大影响。一般而言，太平安定之年，民病少而轻；兵资动荡之岁，民病广且重。
同时，人类人生观、价值观和生活方式发生巨大改变，这些均导致了一些新的身心疾病的产生。如：过度紧张的生活节奏，给人带来精神焦虑、头痛头晕、失眠心悸等病症；饮食结构的改变，给人带来脏腑机能、气血流布等方面的病变。《素问·疏五过论》说：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿舌页为挛。”谈的就是地位跌落、财富破产引起情志发病。中医将人的情志变化对健康和疾病的影响，概括为“五志”、“七情”，认为是内伤疾病的重要致病因素，这也属于中医学“中知人事”、“治病宜不失人情”的社会医学范畴。
总之，社会发展变化会对自然环境和人产生相应的影响，社会变迁可造成人群体质和疾病的差异。在“人与社会统一”整体思维的指导下，中医诊治疾病、养生保健均十分重视社会因素，如张介宾《类经·论治类》注指出：“以五方风气有殊，祟尚有异，圣人必因其所宜而为之治。”
三、 生命体的统一
中医学在中国传统文化整体观的影响下，把人的生命也看作一个整体。《黄帝内经》受到老子“道生一，一生二，二生三，三生万物”（《老子·四十二章》）以及《周易》“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦”（《周易·系辞》）元气生成论的影响，把人的生命理解为元气分化生成的过程。如《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”原始整体的元气生发和展开形成了人，人的整体是本原性的。
中医学把生命活动作为一个整体运动变化的过程来认识。在形态结构上，认为人是以五脏为中心，通过经络系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联络成一个有机整体，并通过精、气、血、津液的作用，完成机体统一的生命活动。
《灵枢·五癃津液别》说：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”中医学认为人体的各个脏腑器官都是相互协调合作的，任何一脏一腑、一官一窍、皮肉筋骨的活动都是整体生命机能不可分割的一部分。机体中的任何功能活动，都是建立在与其他功能活动相联系的基础上，处于统一的形气转化的整体联系之中。许多气化机能的产生是多个脏腑协调合作的结果。每个脏腑组织的正常功能活动，既有赖于又有利于其他脏腑组织的正常机能。
五脏之间，有着相互依赖、相互制约的关系。六腑之间也必须相互协调，才能共同完成诸如饮食的消化吸收、津液的输布、废物的排泄、气机的生发运转等一系列过程。经络不仅对联络人体周身组织、器官起了纽带作用，同时又是输送营养、传递信息的通道，《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”脏与腑之间通过经脉的络属，以营卫气血的正常运行，实现表里相合。脏腑与体、窍、华、液、志等，也有着相应的联系。
中医精、气、神学说体现了机能与形体的整体性，“阴平阳秘”（《素问·生气通天论》）、“亢则害，承乃制，制则生化”（《素问·六微旨大论》）等阴阳五行理论宏观地揭示了脏腑之间的相辅相成、制约互用的整体关系。在分析疾病的病理机制时，中医学也从这些理论出发，把局部与整体统一起来，既重视局部病变和与之直接相关脏腑的关系，又注重病变与其他脏腑之间的关系，以便揭示脏腑间的疾病传变规律，找到临床治疗的最佳方案。
四、 辨证诊断的整体性
中医的“辨证诊断”，包括“审证求因”、“辨证识机”两方面内容。无论是望闻问切四诊合参，还是单纯的寸口脉诊、明堂面诊、手诊、耳诊等，都体现了全息性的整体观念。“审证求因”思维的立足点主要放在六淫、七情等致病因素对人体作用后所引起的机体整体反应状况上，由此来认识病因的性质和特点，予以相应的本草、方剂、针灸或按摩治疗。
例如：中医的外感“六淫”，可以看作是人体患病时整体反应规律的六大类型。对于内伤疾患的论述，同样是通过分析患病机体的整体反应情况来确定和推求发病的本质原因。中医病因学说的分析方法——从机体的整体性反应来推导病因是有很大实际意义和临床优势的。因为人所处的环境条件是极其复杂的，致病往往是多种因素综合作用的结果。对于每个人的个体差异来说，即使是相同的病因在不同的人身上也会产生不同的反应。而且，原因和结果在一定条件下是可以相互转化的，在疾病发展过程中，我们经常看到原因和结果交替的现象，即原是疾病的结果反成了病情发展的原因。单一地强调某个实体病因（如细菌、病毒等）是远远不够的，往往不能解释临床出现的大量功能性疾病。所以从认识病因对人体作用后引起的整体变化规律出发，这样我们就能够更全面、更直接地把握住疾病的发生发展规律。
由于五脏六腑、经络百骸在生理、病理上的相互联系和相互影响，决定了中医在辨证识机诊断疾病时，通过观察分析五官、形体、色脉等外在征象表现，借以揣测、判断其内在脏腑的病机变化，从而对患者的病机状况作出正确的诊断。尽管病因多种多样，机体状况各不相同，病机改变千变万化，症状表现千差万别，但中医在长期的临床实践基础上，总结整体联系的最一般的病变规律，宏观地地概括出六经、八纲、脏腑、卫气营血等最基本的辨证方法，千百年来，面对临床过程中出现的千奇百怪的疑难杂症，做出了符合中医治疗需要的合理诊断。
五、 对证治疗的整体观
中医学不仅从整体上探索正常人体的生命活动规律、分析疾病的变化规律，而且用整体统一的思维方式针对病证采取相应的治疗调节。
中医“证”的概念，是对疾病过程中各种变化的综合分析而产生的，是对机体在疾病发展过程中某一阶段多方面病理特性的总体性本质概括，即是在多种相互关系的综合上，对疾病本质的总体论断。“证”是一个整体变化的概念，它包括了病因、病位、病性、病机、疾病演变的趋势、治疗的原则要求等许多内容。按中华人民共和国卫生部《中医临床诊疗术语》定义：证候是机体在病因作用下，机体与环境之间以及机体内部各系统之间紊乱的综合表现，是一组特定的具有内在联系的反映疾病过程中一定阶段本质的症状和体征，是揭示了病因、病性、病位、病机和机体的抗病反应能力等的综合概念。
中医治病不仅着眼于“病”的异同，更主要的是从“证”的区别入手。对证治疗就是说针对机体在患病过程中整体反应情况的差异而采取不同的治疗方案，即所谓“同病异治，异病同治”、“证同治亦同，证异治亦异”。中医学的对证治疗，其实质是从整体变化的相互联系上达到整体调治之目的，是整体治疗观的集中体现。诸如“从阴引阳，从阳引阴”、“以左治右，以右治左”、“病在上者下取之，病在下者上取之”等，都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。
在治病方法上，以中药、方剂为例，对证治疗整体调节的运用如下：
中医使用中药治病，根本在于依据中医理论的指导进行临床用药。中药的四气、五味、升降、沉浮、归经、主治、特效，都是中药整体水平的性能、功用，只有在中医理论的指导下，针对人体阴阳气血偏颇予以相应治疗，才能发挥中药整体调节的优势。方剂应用更是如此。对证施治时，首先要审证求因，其次结合病机具体特点，做出符合实际的诊断，然后依据证候诊断有针对性地立法，或滋阴、或壮阳、或清热解毒、或疏风散寒等。在此基础上，或是选用能够胜任整体治疗功效的成方，并根据具体情况、三因治宜进行加减施治；或是以“君臣佐使”的关系为基础，选择相应性味归经主治的药物组方。方剂应用既要充分考虑“七情合和”相互作用，揣摸玩味各味药在方剂内的地位，形成一个有机的整体，通过整体水平所特有的功效，进行对证治疗，又要根据患者体质、病情需要采取丸、散、膏、丹等不同剂型及考虑冷服热服、晨服夜服等。